Готовые курсовые работы — страница 47

использование мультипликации на уроках мхк

Сестринский уход и помощь при плеврите

разработка бизнес плана открытие турагенства с нуля

Основы методики воспитания безопасного поведения детей дошкольного возраста

преступление и его отличие от других видов правонарушений

КУРСОВАЯ РАБОТА по дисциплине «Физико-химические основы самораспространяющегося высокотемпературного синтеза и ударно-волновых процессов» на тему: «Самораспространяющийся высокотемпературный синтез системы Cu-P»

Развитие эмоциональной отзывчивости у детей 2-3 лет посредством технологии «сказкотерапия»

медиапроект по созданию фотожурнала как медиакоммуникационного продукта

"Английский фольклор"

Проект благоустройства и озеленения частного участка в городе Екатеринбург

Возможности игровых технологий в формировании правового сознания молодежи

Международный терроризм

История развития основные этапы комплекса ГТО

Правовое регулирование пенсионного обеспечения инвалидов в Российской федерации: анализ проблем

Организация обучения персонала

Российская экономика и экономические реформы.

Особенности творческого дарования И. В. Гоголя и его поэтического видения мира. А. С. Пушкин о специфике таланта Гоголя

Шубно-меховая продукция. Классификация овчин.

Принцип добросовестности в гражданском праве

Добровольный отказ и его значение в уголовном праве

ВВЕДЕНИЕ Акушерские кровотечения является одним из частых и грозных осложнений беременности и родов. Акушерские кровотечения занимают первое место среди причин материнской смертности во всем мире. Распространенность послеродовых кровотечений в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений около 2%. От кровотечений, связанных с родами, в мире ежегодно умирают более 100000 женщин. В Российской Федерации в структуре материнской смертности кровотечения занимают второе-третье место после экстрагенитальных заболеваний и составляют около 14–15%. Это объясняется особенностями акушерских кровотечений, обычно внезапных и массивных. Отмечается тенденция к росту кровотечений, связанных с отслойкой нормально расположенной плаценты, патологией плацентации, нарушением состояния гемостаза. Кровотечения, возникающие после 22 недель беременности и до родов, называют кровотечениями во второй половине беременности. (1). В структуре материнской смертности кровотечениям принадлежит одно из первых мест.Причинами кровотечений во второй половине беременности являются: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Предлежание плаценты (ПП) Предлежанием плаценты (placentapraevia) (ПП) называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент. Частота этого осложнения составляет 0,5-0,8%. Этиология и патогенез ПП. Причины аномалий расположения плаценты окончательно не выяснены. Одни исследователи связывают это с патологическими изменениями в матке, а другие – с особенностями состояния самого плодного яйца. Таким образом, в формировании предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый. Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями эндометрия, в результате чего нарушаются условия плацентации. К дистрофическим изменениям эндометрия приводят: высокий паритет; рубцы на матке после оперативных вмешательств (КС, миомэктомии); выскабливания матки; хронический эндометрит; курение, употребление наркотиков. Плодовым фактором способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, которое опускается в нижние отделы матки, так как его нидация в верхних отделах невозможна. При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца в нижних отделах наблюдаются отклонения в развитии хориона – не происходит атрофии его ворсин в области deciduacapsularis. Наиболее часто аномалии прикрепления плаценты возникают при атрофических и дистрофических процессах в слизистой оболочке матки, нарушающих нормальную функцию эндометрия. Оплодотворенная яйцеклетка (зигота) не может имплантироваться в патологически измененную слизистую оболочку в области дна и тела матки и спускается в нижние отделы. Причинами развития патологических процессов в эндометрии могут быть хроническое воспаление и дистрофические изменения в нем после абортов и родов, рубцы после операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), многократные роды, пожилой возраст первородящих, курение, прием наркотиков, септические осложнения в послеродовом периоде и после абортов в анамнезе. После кесарева сечения предлежание плаценты наблюдают в 3–5 раз чаще. Правильному прикреплению зиготы мешают изменения пространственных соотношений в матке и состояние ее стенок при миоме матки, аномалиях развития матки, инфантилизме. Ангиопатии у матери, обусловленные заболеваниями сердечнососудистой системы, почек и печени, СД, курением, нарушают кровообращение в органах малого таза, в том числе в матке, и способствуют неправильной имплантации оплодотворенного яйца и предлежанию плаценты. Внутриматочные вмешательства ухудшают структурнометаболические характеристики эндометрия с последующим формированием недостаточности плацентарного ложа и плаценты. Иногда предлежание плаценты связано с особенностями самого плодного яйца. Оплодотворенное яйцо не может своевременно имплантироваться в области дна матки вследствие нарушения нидационной функции трофобласта: из-за запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, при этом ворсинчатый хорион разрастается в области внутреннего зева. Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки при предлежании плаценты часто возникает плотное прикрепление плаценты, иногда истинное врастание, особенно если имеется рубец на матке после предыдущего кесарева сечения. Нижний сегмент матки при предлежании плаценты превращается в губчатую пещеристую ткань, которая плохо сокращается, легко травмируется 28 при хирургических вмешательствах и служит дополнительным источником кровотечения. ПП обычно возникает у повторнородящих (75%) и значительно реже - у первородящих (25%) женщин. Классификация предлежания плаценты: - центральное предлежание плаценты (placentapraeviacentralis), когда плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; - боковое (placentapraevialateralis), когда плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; - краевое (placentapraeviamarginalis), когда плацента также располагается в нижнем сегменте, краем достигая внутреннего зева. - Имеется другая, упрощенная классификация ПП - полное и неполное предлежание. Выделяется понятие "низкое расположение плаценты", когда край ее находится ближе 5 см от внутреннего зева. Это рассматривают как переходную форму между нормальным расположением и предлежанием. Также имеется такое понятие как миграция плаценты - "поиск" более благоприятных мест для обеспечения питания плодного яйца, по этим же причинам предлежащая плацента захватывает глубокие слои нижнего сегмента. Диагностика вида предлежания плаценты возможна только в родах при открытии маточного зева на 4-5 см. Клиника. Основной клинический симптом предлежания плаценты - кровотечение из матки. Маточные кровотечения при предлежании плаценты наиболее часто возникают в сроке беременности 28–30 нед. в следствие формирования и растяжения нижнего сегмента. Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Так, при полном (центральном) предлежании плаценты кровотечения во время беременности появляются внезапно, кровь алая, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Сила кровотечения не всегда соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение, неполное предлежание может сопровождаться обильным кровотечением, если разрыв произошел в области краевого венозного синуса. Чем ниже расположена плацента, тем раньше возникает и обильнее бывает кровотечение. В связи с постоянной кровопотерей у беременных очень быстро развивается прогрессирующая - постгеморрагическая анемия. При полном предлежании плаценты кровотечение часто начинается рано, во II триместре беременности, может быть сразу обильным или в виде скудных кровяных выделений, может прекратиться на некоторое время и возникнуть вновь. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется и/или усиливается. Кровотечение может впервые возникнуть с первыми схватками. Если во время беременности были незначительные кровяные выделения, то с первыми схватками кровотечение усиливается. При неполном предлежании плаценты кровотечение начинается в самом конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева на 4–5 см. В течение беременности возможны осложнения: преждевременные роды, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и ЗРП, анемия у матери. Гипоксия плода – второй основной симптом предлежания плаценты, может быть хронической и острой. Во время беременности развивается хроническая гипоксия плода в связи с плацентарной недостаточностью из-за пониженного кровоснабжения нижнего сегмента матки. Другой причиной хронической гипоксии могут быть повторяющиеся незначительные кровотечения из матки, вследствие которых из маточно-плацентарного кровообращения выключается значительная часть сосудов отслоившейся 30 плаценты. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточноплацентарного кровообращения, поэтому выраженность гипоксии зависит от площади отслойки предлежащей плаценты и ряда других факторов. При прогрессирующей отслойке плаценты и массивном кровотечении развивается острая гипоксия плода. При предлежании плаценты без кровотечения клиническая картина очень скудна. При наружном акушерском исследовании часто обнаруживают косое или поперечное положения плода, неустойчивое положение плода, тазовое предлежание, высокое стояние предлежащей части. Диагностика. Если у женщины во II-III триместрах беременности из половых путей появляются кровянистые выделения, то в первую очередь следует думать о ПП. Даже при хорошем самочувствии, произведя лишь наружное акушерское исследование, больную незамедлительно госпитализируют. Наружное акушерское исследование: часто выявляют неправильное положение плода, косое или поперечное положения плода, неустойчивое положение плода, тазовое предлежание, высокое расположение предлежащей части. Влагалищное исследование необходимо проводить в условиях развернутой операционной, при непроходимости шеечного канала через своды удается пальпировать мягковатую массу плаценты, пульсацию сосудов плаценты, перекрывающую высоко расположенную головкуплода, УЗ-сканирование подтверждает с высокой точностью наличие и вариант ПП. Диагностика вида ПП возможна только в родах при открытии маточного зева на 4-5 см. При центральном предлежании плаценты определяют мягковатую часть плаценты, плодные оболочки не определяются. При боковом предлежании плаценты определяют часть плаценты и часть плодных оболочек. При краевом предлежании плаценты определяют край плаценты и часть плодных оболочек. Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающимися кровотечениями: шеечно-перешеечным ПП; шеечно-перешеечной и шеечной беременностью ПОНРП; разрывом матки; разрыв варикозных узлов влагалища; рак шейки матки; разрыв краевого синуса плаценты. Лечениеженщин с ПП следует индивидуализировать, необходимо учитывать вариант предлежания плаценты, срок беременности, состояние родовых путей, а также плода, возраст женщин, соответствующую акушерскую и соматическую патологию, исходы прошлых беременностей, но определяющим фактором является характер кровотечения. Сильное рецидивирующее (даже умеренное) кровотечение служит показанием к кесареву сечению независимо от срока беременности, состояния плода. Одномоментная кровопотеря более 300-400 мл является показанием к операции кесарево сечение. Если кровотечение отсутствует, беременность недоношенная, то при любом варианте ПП используют традиционное консервативное лечение, направленное на снижение сократительной активности матки, профилактику анемизации беременной и коррекцию состояния плода. Критический объем кровопотери равен 250 мл, потому что кровотечение при ПП непредсказуемы, темп кровопотери может быстро меняться, в считанные минуты перейти в массивное. Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плаценты на 38 неделе беременности, до начала или усиления кровотечения. Центральное (полное) предлежание плаценты является абсолютным показанием к операции кесарево сечение. При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование производится в условиях развернутой операционной. При неполном предлежании плаценты при незначительном или умеренном кровотечении может быть сделана попытка бережного родоразрешения через естественные родовые пути: при раскрытии маточного зева на 3-4 см производится амниотомия, предлежащая головка опускается, прижимает плаценту к плацентарной площадке, останавливая кровотечение. Родоразрешение при преждевременных родах и при тазовом предлежании – низведение ножки плода, а при головном предлежании, и при мертвом плоде кожно-головные щипцыпо Уилту -Гауссу - Иванову. Роды часто заканчиваются благополучно. При отсутствии условий для срочного и бережного родоразрешения через естественные родовые пути при частичном ПП показана операция кесарево сечение. При родоразрешении через естественные родовые пути для предупреждения кровотечения в послеродовом периоде показано ручное отделение плаценты, обследование матки, назначение утеротонических и антисептических средств. При ПП чаще производят корпоральное кесарево сечение, при врастании плаценты в нижнем сегменте производят экстирпацию матки.   Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), то эта патология называется ПОНРП. Частота ее колеблется от 0,4до 1,4%. ПОНРП относится к тяжелым формам осложнений беременности и родов, сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.Летальность составляет 1,5–15%. [1, 2] У многорожавших женщин это осложнение возникает в 2 раза чаще, чем у первородящих. В действительности ПОНРП встречается намного чаще, чем регистрируется. Самопроизвольное прерывание беременности в ранних и поздних сроках часто происходит вследствие отслойки плаценты, но в статистическую отчетность вносится как аборт. При отсутствии клинических проявлений, когда отслойка плаценты происходит на небольшом участке, после родов на материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшие темные сгустки крови и «вдавления» от гематомы. [1] Этиология ПОНРП окончательно не определена. Плацента представляет собой губчатую и эластичную пластину, которая интимно связана соединительнотканными перегородками, разделяющими котиледоны, с функциональным слоем эндометрия. Плацента подвергается постоянному воздействию как маточной стенки, так и плодного яйца. Кроме того, в области прикрепления плаценты сократительная активность миометрия понижена. Плодное яйцо, занимая всю полость матки, оказывает сопротивление давящим на плаценту стенкам матки и прижимает плаценту к плацентарной площадке. При физиологически предусмотренном балансе этих сил плацента не отслаивается от плацентарной площадки. В случаях повышения давления на плаценту со стороны маточной стенки или снижения противодействия со стороны плодного яйца (например, разрыв плодного пузыря и излитие вод) начинается ее преждевременная отслойка, которая всегда сопровождается кровотечением. Отслойка плаценты может произойти во время беременности и в первом или во втором периоде родов. Гипотетически ПОНРП должны предшествовать тяжелые поражения сосудистой системы матери, нарушение эндотелия сосудов, вследствие чего происходят кровоизлияния в плацентарное ложе, повышается тонус. Кроме того, во время беременности и особенно в родах могут возникать условия, приводящие к изменению баланса сил, удерживающих плаценту на плацентарной площадке; не исключается роль внешнего воздействия. В то же время часто отслойка плаценты имеет место у молодых первородящих группы низкого перинатального риска без предсуществующих заболеваний. По-видимому, в этих случаях имеет место неполноценность плацентарного ложа. Факторы риска ПОНРП. 1) Экстрагенитальные заболевания матери и осложнения беременности, сопровождающиеся изменением сосудистой системы материнского организма (ангиопатии, капилляропатии), вызывающие ангиопатию матки и, следовательно, неполноценность плацентарного ложа (недостаточность первой и второй волн инвазии цитотрофобласта). Такие изменения возникают при гипертонической и гипотонической болезни, пороках сердца, синдроме сдавления нижней полой вены; мальформациях сосудов мозга, почек, селезенки; тиреотоксикозе, СД, заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), туберкулезе, сифилисе, малярии и других хронических инфекциях. Отслойка плаценты возможна при аутоиммунных состояниях (антифосфолипидный синдром, красная волчанка), аллергических реакциях. Особенно часто отслойка плаценты происходит при тяжелой преэклампсии ПЭ. 2) Гиперпластические процессы, воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: хроническое воспаление матки (эндомиометрит), субмукозные узлы миомы, пороки развития матки (перегородка матки, двурогая, седловидная матка), перенашивание беременности и др. 3) Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодная беременность, крупный плод). 4) Непосредственная травма – падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование, влагалищные родоразрешающие операции и др. 5) Косвенная травма – абсолютная и относительная короткость пуповины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии, быстрые или стремительные роды. 6) Нервно-психические факторы – испуг, стресс, возбуждение при половом акте. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной патологией. [1, 2] Патогенез. Котиледоны плаценты омываются материнской кровью. При любом нарушении связи между плацентой и маткой возникает кровотечение. Сначала оно бывает ретроплацентарным, поэтому некоторое время остается скрытым. При повреждении мембран капилляров и разрывах сосудов нарушается кровообращение в межворсинчатом пространстве, возникает кровотечение, и образуется ретроплацентарная гематома. В маточноплацентарных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию сначала красных, а затем белых инфарктов плаценты. В свою очередь, множество инфарктов еще больше нарушает плацентарное кровообращение и способствует дальнейшей ПОНРП. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается. Если участок отслойки плаценты небольшой, после образования ретроплацентарной гематомы в маточных сосудах образуются тромбы и ворсины сдавливаются. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты, которые постепенно кальцинируются. Распознают их при осмотре плаценты после родов. При обширной отслойке возникает обильное кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая иногда попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным. При пропитывании (имбибиции) кровью матка теряет сократительную способность, повреждаются мышца и серозный покров матки. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Такое состояние матки получило название маточно-плацентарной апоплексии, или «матки Кувелера». Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется наружное кровотечение. Кровь может попадать и в околоплодные воды, если нарушена целость плодных оболочек, и повышать тем самым давление 38 амниотической жидкости, что выражается в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Отслойка более 2/3 поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода. Считают, что из поврежденной матки в результате нарушения в ней кровообращения и метаболизма в кровяное русло матери попадают тканевой тромбопластин, фибринолизин и их активаторы, препятствующие свертыванию крови, что усугубляет массивное кровотечение. При ПОНРП всегда возникает ДВС-синдром, так как в ретроплацентарной гематоме откладывается фибрин, и через вены матки в организм матери поступает кровь, лишенная фибриногена (коагулопатия потребления). [1] Классификация ПОНРП: ПОНРП бывает: 1) легкой; 2) тяжелой; 3) прогрессирующей. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой. [2] Клиническая картина. Ведущими симптомами ПОНРП являются: - кровотечение: наружное, внутреннее, комбинированное - боль в животе: резкая, кинжальные, постоянная или приступообразная - гипертонус матки; - ассиметричное выбухание матки; - геморрагический шок; - постгеморрагическая анемия - ДВС синдром; - гипоксия или гибель плода; - Матка Кувелера. [4] При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает, гемодинамика остается в пределах нормы. Тяжелая степень сопровождается ухудшением состояния больной: бледность кожных покровов, тахикардия, падение АД, вплоть до симптомов шока. Кровотечение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Наиболее опасно внутреннее кровотечение. Гематома возникает в центре плаценты, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия, описанная А.Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью, матка имеет вид "мраморной", сократительная способность ее резко снижается. На этом фоне часто возникают проявления ДВС-синдрома за счет проникновения тромбопластических субстанций в материнский кровоток. Если отслойка плаценты происходит по периферии, гематома быстро отслаивает плодные оболочки, и кровотечение оказывается наружным. Цвет крови при острой отслойке — алый, при отслойке значительной давности — коричневый, серозно-кровянистый с темными сгустками. [1] Болевой синдром — важный признак ПОНРП, возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Иногда боли отсутствуют, если отслойка произошла на незначительном участке, диагноз устанавливается ретроспективно — при осмотре плаценты после родов. Умеренно выраженный болевой синдром сопровождает отслойку, начинающуюся от края плаценты. Если плацента расположена по передней или переднее-боковой стенке матки, то определяется болезненная выпуклость, болевой синдром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота, быстро развивается картина геморрагического шока, кровотечение внутреннее, развивается ретроплацентарная гематома В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние ухудшается, пульс и дыхание учащается, АД падает, кожные покровы бледные, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. [5] Состояние плода зависит от площади и быстроты отслойки плаценты: при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при 1/3 и более — плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади, если имелись признаки плацентарной недостаточности Диагностика. ПОНРП диагностируется на основании: 1) клинических признаков: боли, повышение тонуса матки, признаки кровотечения, нарушение сердцебиения плода, постгеморрагическая анемия; 2) если у женщины имеется гестоз, гипертоническая болезнь, заболевания почек, недостаточность кровообращения, патология сердца — вероятность диагноза повышается; 3) УЗИ облегчает диагностику, точно определяет площадь и величину отслойки. [5] Дифференциальный диагноз:1) позднего самопроизвольного аборта или преждевременных родов; 2) предлежания плаценты; 3) разрыва краевого синуса плаценты; 4) разрыва пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении; 5) разрыва матки; 6) синдром сдавления нижней полой вены (улучшение состояния больной при перемене положения тела помогает исключить эту патологию)7) травмы мягких родовых путей; 8) разрыва варикозно расширенных вен; 9) эктопии шейки матки; 10) полипов шейки матки; 11) рака шейки матки; 12) остроконечных кондилом. [1, 2] Лечение ПОНРП. Своевременное распознавание этого осложнения, рациональное лечение отслойки и ее последствий (атонии матки, анемии, геморрагического шока, ДВС-синдрома) спасают жизнь матери и плода. Выбор метода лечения зависит от времени отслойки (беременность, роды), выраженности клинических симптомов и акушерской ситуации. Цели лечения: а) остановка кровотечения; б) одновременно восполнение ОЦК, по показаниям – противошоковая терапия; в) лечение гипоксии плода. Остановить кровотечение и прогрессирование отслойки можно только при быстром и бережном опорожнении матки. При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения (острая ПОНРП) в любом сроке беременности и в первом или начале второго периода родов производят кесарево сечение, независимо от состояния плода (живой плод или погибший). Одновременно проводят противошоковую, противоанемическую терапию, коррекцию гемостаза. Если большая часть стенки матки пропитана кровью, имеет темно фиолетовый цвет, ее мышца дряблая, не реагирует на механические и фармакологические воздействия («матка Кувелера», маточно-плацентарная апоплексия), показана экстирпация матки без придатков. При отсутствии выраженной маточно-плацентарной апоплексии следует выполнить перевязку маточных и маточно-яичниковых сосудов, а при неэффективности – перевязку внутренних подвздошных артерий. Наличие в стационаре отделения ангиохирургии или ангиографической установки непосредственно в родовом отделении позволяет выполнить эмболизацию сосудов. При небольших участках пропитывания кровью матка хорошо сокращается и дополнительных мероприятий не проводят. Места расположения лигатур при ишемизации матки путем последовательного наложения лигатур на сосудистые пучки матки и яичников. При выраженной клинической картине ПОНРП (острая отслойка во втором периоде родов) они могут быть закончены через естественные родовые пути, но только в мощных, хорошо оснащенных диагностической и лечебной аппаратурой стационарах. При живом плоде и соответствующих условиях второй период родов при головном предлежании экстренно заканчивают наложением акушерских щипцов, при тазовом – извлечением плода за тазовый конец. После родоразрешения через естественные родовые пути при ПОНРП во всех случаях показаны ручное отделение плаценты и выделение последа или ручное обследование стенок полости матки. Операцию производят тотчас после рождения плода для исключения нарушения целости стенок матки (разрыв матки), гипотонии и удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Производят осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал. Вводят лекарственные средства, сокращающие матку, с целью предупреждения инфекции назначают антибиотики, при анемии – соответствующее лечение. Профилактика заключается в предупреждении абортов, раннем выявлении своевременном лечении ПЭ, ГБ, хронических инфекций. [1] Заключение. Таким образом, акушерские кровотечения во второй половине беременности — это сложная, многогранная проблема, требующая от медицинского работника не только глубоких теоретических знаний и практических навыков, но и способности к быстрому принятию решений в критических ситуациях. Успех лечения зависит от своевременной диагностики, адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора тактики и слаженной работы всей медицинской команды.   Учебно-целевые вопросы для самоподготовки 1. Причины кровотечений во II половине беременности. 2. Этиология и патогенез предлежания плаценты. 3. Классификация предлежания плаценты. 4. Клиника, диагностика предлежаний плаценты. 5. Дифференциальная диагностика предлежаний плаценты. 6. Лечение предлежаний плаценты. 7. Этиопатогенез ПОНРП. 8. Классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. 9. Клиника преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. 10. Этиология и патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. 11. Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. 12. Дифференциальная диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. 13. Этапы профилактики акушерских кровотечений.   Список литературы 1. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ : учебное пособие / М.Ф. Киселевич, М.М. Киселевич. – Белгород : ООО «Эпицентр», 2025. – 108 с. 2. Учебно-методическое пособие. Актуальные вопросы диагностики и лечения акушерской патологии. / авторы Л.И. Трубникова, Вознесенская Н.В., Таджиева В.Д., Корнилова Т.Ю., Албутова М.Л., Измайлова Ф.А., Тихонова Н.Ю. Ульяновск: УлГУ, 2013. – 253с. 3. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1200 с. Глава 25: "Кровотечения во второй половине беременности и в родах" 4. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 5. Клинические рекомендации – Преждевременная отслойка плаценты – 2024-2025-2026 (21.10.2024) – Утверждены Минздравом РФ.

Информационно-коммуникационные технологии в формировании стандартов качества законопроектов

Общая характеристика ООО ГеоСИМ

Роль массового спорта в формировании личности